腰痛给许多人带来痛苦（kǔ），调查显示，超过（guò）80%的人在（zài）生活中会出现腰痛症（zhèng）状，而其中20%的人可（kě）发展为慢性（xìng）腰痛。不仅患者生活质量受到影响，社会和家庭也承受着压（yā）力。腰椎间盘退行（háng）性病变被认为（wéi）是导致腰背疼痛的最主要原因。传（chuán）统（tǒng）观（guān）念认为（wéi），只（zhī）有椎间盘突出进入（rù）椎管对脊（jǐ）髓神经产（chǎn）生（shēng）机械压迫时才会引起疼痛，但Lindblom和Wilson相（xiàng）继发（fā）现（xiàn），即使椎间盘造影显示无突（tū）出，部分患（huàn）者仍存在腰（yāo）痛。许多（duō）学（xué）者研究了（le）退变（biàn）椎间（jiān）盘的解剖结构、生（shēng）物（wù）力学等逐渐认识到，无突出的病变椎间盘的确可以诱（yòu）发（fā）疼痛。1986年，HenryCrock首次提（tí）出了椎间盘源性腰痛的概（gài）念。本文就其疼痛机制（zhì）综述如下。

椎间盘源性腰痛的诊断

1997年Bridwell定义椎间盘源性（xìng）腰痛为（wéi）：椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等（děng））刺激椎（zhuī）间盘内疼痛感受器所引起的腰痛（tòng），不（bú）伴根（gēn）性（xìng）症状，无（wú）神经或（huò）节段过度活动的影像学依据。一般（bān）来说，诊断盘源性腰痛（tòng）需达到（dào）以下几点：（1）反复发作，疼痛（tòng）持续6个月以（yǐ）上（shàng）;（2）坐位症状（zhuàng）加重（chóng），卧位缓解（3）MRI检查T2像示椎间盘低信号（黑间盘）、纤维环后部高信号。（4）椎间盘造影阳（yáng）性（xìng）。椎间盘造影作为一项有创操作，自（zì）从1948年Lindblom首次报道（dào）以来，不（bú）同（tóng）学者对其褒贬不一（yī），但随着时代的发展，科技（jì）在不断进（jìn）步（bù），人们（men）对椎间盘（pán）源（yuán）性腰痛的（de）认知也在不断提（tí）高，椎间盘造（zào）影在临床上（shàng）逐渐被广泛应用，成为重要诊断（duàn）标准之（zhī）一。

椎间盘源性腰痛的疼痛机制（zhì）

在（zài）上（shàng）个世（shì）纪，人们普遍认为（wéi）椎间盘内并没有神经支（zhī）配，椎间盘本（běn）身（shēn）不会产（chǎn）生疼痛。Bogduk提出，椎间（jiān）盘由窦椎神经和交感干交通支神经支（zhī）配，窦椎神经是由脊神经返支和（hé）灰交通支构成，支配（pèi）椎间盘后方，交感干（gàn）交通支（zhī）神经则支配前方（fāng），两者（zhě）共同支配侧方（fāng）区（qū）域（yù）。在纤维环的（de）外层中，存在着窦椎神经（jīng）的（de）神（shén）经末梢（shāo），一（yī）旦纤维环后1/3以及临近后纵韧（rèn）带中的（de）这些神经末（mò）梢受（shòu）到各种因素的刺激，疼痛（tòng）随之（zhī）产生。目前而言，这些因素是产（chǎn）生疼痛的主要原（yuán）因，可分为：压力改变、神经因素以及化学（xué）因（yīn）子。

压力改（gǎi）变   根（gēn）据临床经验，大部分盘（pán）源性腰痛患者采取坐位时症状加（jiā）重，而卧床休息（xī）后疼痛（tòng）缓解，这（zhè）两种姿势（shì）对椎间盘造（zào）成的压力（lì）不同，因此有学者认（rèn）为（wéi）椎间盘内的压力改变是疼痛因素之一。椎间（jiān）盘压力变（biàn）化的（de）原（yuán）因有很多，在不同程度上，可能引起椎间盘疼（téng）痛。对于年轻人来说，剧烈运动会使椎间盘压力分布发生变化，导致纤维外环受到物理刺激而引起疼痛（tòng）。而老年（nián）人（rén）的情况更为复杂。老年人的椎间（jiān）盘可随时间发（fā）生退行性（xìng）改变，一方面，髓（suǐ）核脱水（shuǐ），弹性降低；另一方面，血供（gòng）也逐（zhú）渐（jiàn）减（jiǎn）少（shǎo），终板软骨的营养吸（xī）收能力减弱，引起软骨终板（bǎn）变（biàn）性乃至坏死。在这（zhè）些因素共同（tóng）影响下，椎（zhuī）间（jiān）盘可出现异常活动，椎体不稳（wěn），椎间盘内压力发生改变，椎间盘（pán）及后纵韧带中窦椎（zhuī）神经的痛觉神经末（mò）梢受到刺激，引起疼痛。

神经（jīng）因素   正（zhèng）常椎间盘中，窦椎神（shén）经分布在后1/3和相邻的后纵韧带（dài）中，其余部分则没有神经分（fèn）布，也就是说，理论上而言纤维内层和髓核无法感受到（dào）疼痛。研究（jiū）发现腰椎退行性改变后可出现神经浸润现象，即（jí）微血管和神经（jīng）会从破裂的纤维（wéi）环裂隙中长入，逐渐（jiàn）深入扩展（zhǎn）至纤维（wéi）内层甚至是髓核（hé）内（nèi）。Copper等的研究发现和正常的椎间（jiān）盘相比（bǐ），在退变的（de）椎间盘纤维里（lǐ），神（shén）经纤维分布密度较高。Freemont等人通（tōng）过免（miǎn）疫组化研究发现（xiàn），一些纤维环破裂的腰椎间盘内（nèi），从外层的纤维环到髓（suǐ）核，存在血管肉芽（yá）组织区域（yù），有学者认为（wéi）这一区域是髓核退变、内（nèi）层（céng）纤维环（huán）撕裂产生（shēng）的肉（ròu）芽延伸（shēn）所（suǒ）致，而（ér）神（shén）经（jīng）纤维可以沿着这些裂缝，从（cóng）肉芽组织区（qū）域逐（zhú）渐长入（rù）椎（zhuī）间盘深（shēn）处。这些神经大多是无髓纤（xiān）维（wéi），轻微的压迫刺激都可能带来疼痛，极有可能是盘源性腰痛的主（zhǔ）要原因（yīn）。

此外，人们对神经元也（yě）进行了相关的研究。椎间盘的神经主要来自（zì）背根神（shén）经节的（de）小（xiǎo）型（xíng）神经（jīng）元，这些小型神经元可（kě）以根据化学性质的不同分为（wéi）神经生长因子（NGF）依赖性的肽（tài）能（néng）神经元和胶质细胞源性神经营养（yǎng）因子（GDNF）依赖性的（de）非肽能神经（jīng）元。NGF依赖（lài）性的肽能神经（jīng）元（yuán）可分泌（mì）P物质和降钙素基（jī）因相关肽（CGRP），这两种物质可以导致（zhì）神经（jīng）痛觉过敏，促进疼痛（tòng）的发（fā）展。当神经元沿着裂缝，从肉（ròu）芽（yá）组织区域（yù）长（zhǎng）入（rù）椎间盘的深层（céng）时，NGF依赖性的肽能神（shén）经元会分泌（mì）更多的P物质（zhì）、CGRP、TrkA受体（tǐ）、NGF等，降（jiàng）低（dī）椎间盘的（de）疼痛阈值，引（yǐn）起患者疼痛（tòng）。

化学因子   髓核是人体最大的无血管组织，退变后的（de）髓（suǐ）核可作（zuò）为抗原，刺激（jī）免疫反应的（de）发（fā）生，产生许多炎症介质（zhì），如（rú）IIL-1b，IL-6，前（qián）列腺素E2，NO，肿瘤坏死因（yīn）子，单核细胞趋（qū）化蛋白，P物质，碱性（xìng）成纤（xiān）维细胞生长因子和转化生（shēng）长因子（zǐ）β等。这些炎症介质（zhì）通（tōng）过退变间盘的（de）裂隙达到（dào）外（wài）层纤维环，可以（yǐ）使外层的神经（jīng）纤维敏化或直接刺激（jī）而引起（qǐ）疼痛。

IL-1、IL-6是常见的炎症因子，正常椎间盘中不含IL-1、IL-6。Kang等检测了（le）来自盘源性腰（yāo）痛患者标本（běn）的炎症介质表达，包（bāo）括（kuò）MMP、NO、PGE2以及IL-6。研究显示实验组的MMP、NO、PGE2、IL-6含量显著升高；而Burke等人（rén）也对此进行了类似的（de）研（yán）究。这说明白（bái）介素在盘源性腰痛的（de）疼痛（tòng）产生（shēng）中起（qǐ）到了（le）重要作用。众所周知，IL-1可（kě）促（cù）进PGE2以（yǐ）及5-羟色胺（àn）的表达（dá），而这两种因子是人（rén）身体中（zhōng）最重要的致痛物质。同时有研究（jiū）发（fā）现，IL-1可（kě）以使人体的痛阈降（jiàng）低，提高人（rén）体对疼痛的（de）敏感性，这与前列腺素E2的机（jī）制很相似（sì）。此外IL-1也可能启动其（qí）他炎症介质的释放（fàng），引起神经根疼（téng）痛。IL-6是炎症（zhèng）促进因（yīn）子，它可以（yǐ）促进炎症细胞的（de）聚（jù）集，激活炎（yán）症介质，促进炎症介质的（de）释（shì）放，引起（qǐ）机体的疼痛反应。肿瘤坏死因（yīn）子具（jù）有广泛的生物学（xué）活性（xìng），在人体细胞的调节（jiē）、免疫、炎症反应等过程中起重要作用。在盘源性腰痛患者的（de）椎间盘里同样存在肿瘤坏（huài）死因（yīn）子的表达，而有学者研究表（biǎo）明，肿瘤坏死因（yīn）子是引起神经源性疼痛的关（guān）键因子。肿瘤坏死因子作用（yòng）于轴突（tū）后可以导（dǎo）致感觉神经轴突的低水（shuǐ）平异（yì）位传导，并且可以兴奋后角神（shén）经元，这很有可能（néng）是引起疼痛的（de）原因。磷脂酶A2是一种内源（yuán）性（xìng）炎症介质，它具有强（qiáng）烈的刺激性，可以刺激硬（yìng）膜和神经根，引起神经根炎（yán），产生疼痛。1990年，Saal等率先（xiān）发现了突（tū）出的椎间盘组织中含有高水平的磷脂酶A2，并提出磷脂酶（méi）A2在突（tū）出（chū）的椎间盘组织中可以启动炎症反应。目前认为，在外力作用下椎间盘变性，纤维环会逐（zhú）渐变薄并最（zuì）终破（pò）裂，含有（yǒu）磷脂酶A2的髓核液体就会漏出到椎（zhuī）间（jiān）盘周（zhōu）围的组织，从而产生腰痛。

神经营养素家族中（zhōng）的神经生（shēng）长因子（NGF）也在盘（pán）源性腰痛的发生（shēng）发展中起（qǐ）着不可或缺的作用。正常（cháng）椎间盘结构中没有（yǒu）发现神经生长因子及（jí）其受体（tǐ）的表（biǎo）达，而在病变的椎间盘中（zhōng）有着较高的水平（píng）。一（yī）方面，NGF可以促进神经轴突生长，从而加重（chóng）神经浸润现（xiàn）象（xiàng），导致病情（qíng）进一步发展（zhǎn）；另一方方面，NGF可以诱导（dǎo）P物质的（de）释放（fàng）而引（yǐn）起疼（téng）痛，可以与伤害性感受器酪氨酸激酶受体A受体（tǐ）作用（yòng）或（huò）通过上调神经元中（zhōng）的痛温觉受（shòu）体，导致伤害性感受痛觉过敏，可以（yǐ）结合肥大细胞，促进释放5-羟色胺（àn）、组（zǔ）胺（àn），产生痛觉过敏。

此外，还（hái）有各（gè）种炎症因子，通过引起椎（zhuī）间盘内微环境（jìng）改变，以直接刺激或者降低神（shén）经疼痛阈（yù）值的（de）方式（shì），导致（zhì）盘源性疼痛的发生。

小结与展望（wàng）

椎间盘源性腰痛可由压力（lì）变化、神经（jīng）因（yīn）素以（yǐ）及炎症介质产生。这些因（yīn）素可以单独作用，也可同时存（cún）在相互作用，如腰椎退行（háng）性（xìng）改变后腰椎异常活动（dòng）可以（yǐ）刺激窦椎神经引起疼痛，也（yě）同时将（jiāng）椎间盘内（nèi）的炎（yán）症介质泵入（rù）相邻（lín）椎（zhuī）体，刺激神经引发疼痛。对盘源性腰痛机制的深入研究，可帮助临（lín）床工作者，针对不同的（de）因素，采取相应手段，有效缓解腰痛症状，提高患者生活质量。